Community Based / Site Based Mentoring Program

Non-Discrimination Policy
Our participants come to us with a wide range of personal characteristics. We believe that participant eligibility shall be determined without regard to race, color, religion, national origin, gender, marital status, sexual orientation, gender identity, veteran status, or disability. 
Youth Information

Concatenated from First + Last

Nombre

Apellido


Fecha de nacimiento

Circule Uno




Escuela

Identificación del Estudiante

This is the year the youth will graduate.


Parent/Guardian Information

Nombre de pila del Padre/Madre/Guardián

Apellido del Padre/Madre/Guardián

The parent/guardian is this child's
Relación con el Niño(a

Teléfono móvil


I prefer to be contacted by

Nombre del lugar de trabajo?

Teléfono del trabajo

Podemos contactarle al trabajo

Padre/Madre arrestado(a) actual o anterior?

Padres Militares?

Desplegado(a)

Preferencia: Mentor para cumplir con el niño en la escuela





Family Information

Dirección Línea 1

Ciudad

Estado

Código postal


Fuente de referencia

Big Brothers Big Sisters of the Sun Coast, Inc. does not discriminate on the basis of gender, race, creed, sexual orientation/preference or national origin. As the child's parent/legal guardian, you have the right to control who is matched by us with your child. You may require that your child only be matched to an adult mentor of a particular gender, race, creed, disability, sexual orientation/preference, or national origin, as follows:

Big Brothers Big Sisters of the Sun Coast, Inc., no descrimina en base a género, raza, creencia, orientación/ preferencia sexual o nacionalidad de origen. Sin embargo, como padre/guardia legal del niño usted tiene el derecho de controlar quien va a ser el mentor que su hijo tendrá por medio de nosotros. Usted puede requerir que su hijo solo sea matriculado con un mentor de género particular, raza, creencia, orientación/ preferencia sexual, o origen nacional, como sigue a continuación:
If you do not indicate anything in the above space, we will assume that you approve of your child being matched with the adult mentor selected by Big Brothers Big Sisters, without restriction.

I, as custodial parent/guardian give permission for,  to participate in the Site Based or Community Based mentoring programs. I authorize the school and/or any professional agency to release information regarding academics, medical history, psychological/psychiatric evaluations, social or behavior problems concerning my child to Big Brothers Big Sisters of the Sun Coast, Inc. These may include test scores and report cards. It is understood that all information given is confidential and will only be shared with funding or auditing agencies and that there will be no contact with the volunteer outside of the school setting unless authorized by the parent/guardian and Big Brothers Big Sisters of the Sun Coast, Inc. This release of information continues throughout the duration of my child's involvement with Big Brothers Big Sisters of the Sun Coast, Inc.


Yo, como padre/guardián autorizo a mi hijo(a) a participar en los programas Bigs en las escuelas, y Basado en La Comunidad. Yo autorizo a la escuela y a otras agencias profesionales a proveer información académica, historial médico, evaluación sicológica/siquiátrico, comportamiento sociales acerca de mi niño(a) a la organización de “Big Brother Big Sisters of the Suncoast, Inc.” Esta información incluye calificaciónes de exámenes y reportes escoláres. Yo entiendo que toda la información que proveo será confidencial y no será compartida con terceras agencias, excepto las agencias de revisión monetarias, incluyendo, pero sin limitar a Manatee County Goverment. No habrá contacto con el voluntario(a) fuera de la escuela hasta que halla autorización entre los padres/guardianes y Big Brothers Big Sisters of the Sun Coast, Inc.




*For Manatee County Only: I understand that this program is funded in whole or in part by the Manatee County Government. I understand that the Manatee County Government, through its representative, may request access to any or all Agency records relating to the Program and/or the delivery of services for the purposes of evaluating or monitoring the Program or delivery of service to the client. To the extent records are provided to the Manatee County Government, same shall become public records and may, subject to any applicable state or federal exemptions, be inspected or copied by third persons.


*Solo para el Condado de Manatee: Entiendo que este programa recibe fondos del Gobierno del Condado de Manatee y que los representantes del Condado de Manatee pueden solicitar acceso a cualquiera o todos los registros de la Agencia relacionados con BBBSSC con el fin de evaluar o monitorear la prestación de servicios del programa. Entiendo que cualquier registro proporcionado al Condado de Manatee se convertirá en registros públicos y puede estar sujeto a exenciones estatales o federales que sean aplicables y puede ser inspeccionado por un tercer partido.

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