Parent/Guardian Agreement for Site-Based Mentoring

Non-Discrimination Policy
Our participants come to us with a wide range of personal characteristics. We believe that participant eligibility shall be determined without regard to race, color, religion, national origin, gender, marital status, sexual orientation, gender identity, veteran status, or disability. 
Hidden Fields
To look up the owner's email for notifications
For notifications
Youth Information
This is the year the youth will graduate.
Guardian Information
Family Information

Physical Address
Emergency Contact
If we are unable to reach you, who is someone we could call who always knows how to reach you?

Additional Questions


Other Siblings and Relatives in the Program
Please choose this child's relationship to the following people:










THE FOLLOWING CONFIDENTIAL INFORMATION IS USED ONLY FOR REPORTING AND FUNDING PURPOSES















We will make every effort to honor your preferences for your child's mentor. BBBS does not discriminate on the basis of race, ethnicity, gender, gender presentation, marital status, sexual orientation, or religion. Haremos todo lo posible para honrar sus preferencias para el mentor de su hijo. BBBS no discrimina por motivos de raza, etnia, género, presentación de género, estado civil, orientación sexual o religión.






Parent/Guardian Agreement

I understand that I must be supportive of this relationship in order for my child to benefit as much as possible. Therefore I will… 1. Talk with my child about their mentor (“Big”) and the activities that they do together. 2. Communicate with my child’s Big and allow phone/email /text/virtual chat to occur between my child and their Big. 3. Understand that the BBBSI Program Coordinator is there to help my child’s match and agree to respond when messages are left or letters/emails/texts are sent because communication is essential to a successful match. I will contact BBBSI immediately if a problem develops. 4. Understand my child’s relationship is a Site-Based relationship and will only occur 1) in-person at the designated site and/or 2) virtually. 5. Ensure that no visits will occur over the summer, unless approved in advance by BBBSI. 6. Give permission for my child to participate in virtual meetings (including but not limited to Zoom, Google Meet, FaceTime) with BBBSI staff, volunteer mentors, other youth mentees and other participants of the BBBSI program. 7. Give permission for myself and my child to participate in the BBBSI online e-mentoring platform and texting platforms (ex: TalkingPoints, Remind) by sending messages back and forth with my child’s mentor and staff from BBBSI, and reporting information about activities that my child and their Big complete. 8. As legal parent or guardian of the child noted below (“Minor Child”), I irrevocably consent for myself and Minor Child to any and all uses and displays of my or Minor Child’s name, image, likeness, appearance, and basic biographical information in, on, or in connection with any advertising, publicity, marketing, or printed or electronic media, of any type, throughout the world at any time by Big Brothers Big Sisters of America, BBBSI, and any of their affiliates, successors, partners, sponsors, donors, and any entities or persons with whom they conduct any public relations, marketing, or fund raising of any type without further consent from me or Minor Child, without any royalty, payment, or other compensation to me or Minor Child, and with the release and waiver of any claims, actions, damages, losses, costs, expenses and liability of any kind arising from any such use. 9. Consent to emergency transport and treatment to preserve the health of my child in the event of an accident. I acknowledge that I am responsible for all charges associated with my child’s treatment. 10. Give the school and school district permission to release my child’s grades, attendance and disciplinary records to BBBS I to be used solely for BBBSI’s statistical reporting purposes. In some cases BBBSI may use third party community partners and when required may share information with these service providers. BBBSI is committed to maintaining the confidentiality and security of your information and will take reasonable precautions to ensure that there will be no unauthorized release of your confidential information to others 11. Allow my child to complete questionnaires including but not limited to questions about peer relationships, feelings about school, grades, educational expectations, parental relationships and attitudes toward risky behaviors. 12. Agree to release, waive and hold harmless BBBSI and all of its officers, employees and agents from any liability, claims or actions of any kind that arise out of or are related to any loss, damage, or injury that may be sustained by my child during involvement in the BBBSI program or any of its sponsored activities. 13. If my child is enrolled in the Beyond School Walls program, agree to allow BBBSI to be transported from their school to the site and back. I have read the above rules and understand that I must follow them as long as my child is in the BBBS Independence program, or the relationship may be ended. I hereby give permission for my child to participate in the Big Brothers Big Sisters mentoring program.   

Entiendo que debo apoyar esta relación para que mi hijo se beneficie tanto como sea posible. Por lo tanto voy a…

1. Hablar con mi hijo sobre su mentor (“Grande”) y las actividades que realizan juntos.
 
2. Comunicarme con el Big de mi hijo y permitir que se realicen conversaciones telefónicas, por correo electrónico, mensajes de texto o virtuales entre mi hijo y su Big.
 
3. Comprender que el Coordinador del programa BBBSI está allí para ayudar a mi hijo a coincidir y aceptar responder cuando se dejen mensajes o cartas/correos electrónicos/textos.
se envían porque la comunicación es esencial para una coincidencia exitosa. Me pondré en contacto con BBBSI inmediatamente si surge un problema.

4. Comprender que la relación de mi hijo es una relación basada en el sitio y solo ocurrirá 1) en persona en el sitio designado y/o 2) virtualmente.

5. Asegúrese de que no se realicen visitas durante el verano, a menos que BBBSI lo apruebe con anticipación.

6. Dar permiso para que mi hijo participe en reuniones virtuales (que incluyen, entre otras, Zoom, Google Meet, FaceTime) con el personal de BBBSI, voluntarios
mentores, otros jóvenes aprendices y otros participantes del programa BBBSI.
 
7. Doy permiso para que mi hijo y yo participemos en la plataforma de tutoría electrónica en línea de BBBSI y en las plataformas de mensajes de texto (por ejemplo, TalkingPoints, Remind) al
enviando mensajes de ida y vuelta con el mentor de mi hijo y el personal de BBBSI, y reportando información sobre las actividades que mi hijo y su Big
completo.

8. Como padre o tutor legal del niño que se indica a continuación ("Niño menor"), doy mi consentimiento irrevocable para mí y para el Niño menor a todos y cada uno de los usos y exhibiciones de
mi nombre o el de mi hijo menor, imagen, parecido, apariencia e información biográfica básica en, sobre o en relación con cualquier anuncio, publicidad,
marketing, o medios impresos o electrónicos, de cualquier tipo, en todo el mundo en cualquier momento por parte de Big Brothers Big Sisters of America, BBBSI, y cualquiera de sus
afiliados, sucesores, socios, patrocinadores, donantes y cualquier entidad o persona con la que lleven a cabo relaciones públicas, marketing o recaudación de fondos de
cualquier tipo sin mi consentimiento adicional o el del Menor, sin ningún tipo de regalía, pago u otra compensación para mí o el Menor, y con la liberación
y renuncia a cualquier reclamo, acción, daño, pérdida, costo, gasto y responsabilidad de cualquier tipo que surja de dicho uso.

9. Consentimiento para transporte y tratamiento de emergencia para preservar la salud de mi hijo en caso de accidente. Reconozco que soy responsable de todos
cargos asociados con el tratamiento de mi hijo.
 
10. Doy permiso a la escuela y al distrito escolar para divulgar las calificaciones, la asistencia y los registros disciplinarios de mi hijo a BBBS I para que se utilicen únicamente para fines de BBBSI.
propósitos de informes estadísticos. En algunos casos, BBBSI puede usar socios comunitarios externos y, cuando sea necesario, puede compartir información con estos servicios.
proveedores BBBSI se compromete a mantener la confidencialidad y seguridad de su información y tomará precauciones razonables para garantizar que
no habrá divulgación no autorizada de su información confidencial a otros.

11. Permitir que mi hijo complete cuestionarios que incluyen, entre otros, preguntas sobre relaciones con sus compañeros, sentimientos sobre la escuela, calificaciones, educación
expectativas, relaciones con los padres y actitudes hacia conductas de riesgo.
 
12. Aceptar liberar, renunciar y eximir de responsabilidad a BBBSI y a todos sus funcionarios, empleados y agentes de cualquier responsabilidad, reclamo o acción de cualquier tipo que surja
de o están relacionados con cualquier pérdida, daño o lesión que pueda sufrir mi hijo durante su participación en el programa BBBSI o cualquiera de sus programas patrocinados.
actividades.

13. Si mi hijo está inscrito en el programa Beyond School Walls, aceptar que BBBSI sea transportado de su escuela al sitio y de regreso.

He leído las reglas anteriores y entiendo que debo seguirlas mientras mi hijo esté en el programa BBBS Independence, o la relación puede romperse.
terminó Por la presente doy permiso para que mi hijo participe en el programa de tutoría Big Brothers Big Sisters.

*By printing your name on this document, or using a keypad, mouse or other device to select an item, mark initials or create a signature for this document, and by transmitting it electronically, you are signing this Agreement electronically. You agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this Agreement. You also agree that no certification authority or other third-party verification is necessary to validate your electronic signature.

*Al imprimir su nombre en este documento, o usar un teclado, mouse u otro dispositivo para seleccionar un elemento, marcar iniciales o crear una firma para este documento, y al transmitirlo electrónicamente, usted firma este Acuerdo electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en este Acuerdo. También acepta que no es necesaria ninguna autoridad de certificación u otra verificación de terceros para validar su firma electrónica.