Big Futures Mentoring: Formulario de Consentimiento e Información para Jóvenes

Edward M Kennedy Academy for Health Careers le emociona anunciar que se ha asociado Big Brothers Big Sisters of Eastern Massachusetts para proveerles mentoría uno a uno para su hijo a través del programa Big Futures Mentoring. Creemos que es una gran oportunidad para los hijos y esperamos que usted esté tan emocionado por la participación de su hijo tal como estamos nosotros. Para saber más sobre el programa, por favor visite: https://emassbigs.org/about/programs/big-futures/

Este formulario nos brinda la información que necesitamos para definir el mejor mentor para su hijo. Toda la información recibida es confidencial y solo será compartida con el equipo de BBBSEM y el mentor de su hijo. Toda la información brindada como parte de este proceso, incluyendo el siguiente formulario, es propiedad de la agencia BBBSEM.

Big Brothers Big Sisters of Eastern Massachusetts no discrimina por raza, etnia, orientación sexual, identidad de género, religión o discapacidad física.

Personal

Por favor provea toda la información tal como aparece en los documentos legales (certificado de nacimiento, tarjeta de seguridad social, etc.). Gracias.

Primer Nombre del guardián/a responsable *

Apellido del guardián/a responsable

Relación del Tutor con el estudiante

Fecha de nacimiento del Tutor y Mes

Primer Nombre del Hijo/a

Apellido del Hijo/a

Child's Date of Birth

Por favor provea

la información de genéro de su hijo/a

Escuela del Hijo/a

Año escolar del hijo (#)

¿Usted está listo para anotar a su hijo en Big Futures Mentoring? *

Sí

No – No quiero que mi hijo tenga un Mentor en el Programa de Big Futures Mentoring

Por favor explique por qué le gustaría que su hijo opte por no participar en el programa de tutoría Big Futures.

Dirección e información de contacto del tutor responsable

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Número de celular

(Opcional) Número de teléfono del trabajo

Correo electrónico primario

Número de celular de su hijo

(Opcional) ¿Le gustaría proveernos un contacto de emergencia?

SiNo

(Opcional) Información de contacto de

emergencia

Apellido del contacto de

emergencia

Apellido del contacto de

emergencia

Relación con el hijo/a

Correo electrónico del contacto de

emergencia

Contacto de

Emergencia Teléfono

(Opcional) ¿Le gustaría indicar su preferencia de cómo y cuándo nos podemos contactar

con usted?

SiNo

(Opcional) Preferencias de contacto

Si seleccionó otro arriba, háganos saber cuál es el mejor idioma que utilizará el personal de BBBSEM cuando se comunique con usted.

Usualmente, ¿cuál es el mejor momento del día o de la semana para que el personal de

BBBSEM?

(Opcional) ¿Le gustaría compartir su consejo sobre qué mentor sería mejor para su hijo/a?

SiNo

(Opcional) Consejo para encontrar el Mentor

Por favor comparta cualquier atributo único sobre su hijo que le gustaría que un

voluntario sepa antes de trabajar con ellos:

Por ejemplo, Alergias alimentarias, PEI, etc.

Por favor comparta cualquier información étnica o religiosa sobre su familia que

pueda ayudarnos:

Por favor comparta qué preferencias puede usted desear sobre el voluntario que trabajará con su hijo?

Por ejemplo Habilidades, personalidad,

¿Alguna vez ha aplicado para que su hijo tenga un mentor bajo a la red Big Brothers Big

Sisters?

SiNo

¿Dónde?

¿Cuándo, aproximadamente?

Permito que el personal de BBBSEM y los representantes de los medios tomen mi foto en

eventos de BBBSEM. Comprendo que las fotografías y videos pueden ser utilizados para

promover la misión de BBBSEM. Mi preferencia relacionada a la fotografía es:

Declaraciones:

Haciendo clic en la caja de abajo, confirmo que entiendo que: (1) He utilizado el enlace web para revisar las preguntas frecuentes para tutores sobre Big Brothers Big Sisters, incluidas las prácticas y políticas de seguridad infantil, y doy mi permiso para que mi hijo participe en el programa. (2) Entiendo que un miembro del personal del programa entrevistará a mi hijo para aprender más sobre sus intereses, personalidad e información familiar básica con el fin de identificar al mejor Big Brother o Big Sister posible para él. Esto sucederá antes de inscribirlo y emparejarlo en el programa. (3) Autorizo a la escuela a divulgar información relevante sobre mi hijo al personal de Big Brothers Big sisters of Eastern Massachusetts con el fin de identificar el mejor Big para ellos y apoyar mejor la relación de coincidencia. (4) Entiendo que no habrá contacto entre mi hijo y los Big fuera de la escuela, a menos que Big o Big Brothers Big Sisters de Massachusetts Este y yo lo autoricemos y acordemos lo contrario. (5) Autorizo a la escuela de mi hijo a divulgar las calificaciones y la asistencia al personal del programa con el fin de recopilar datos y evaluar el programa. Entiendo que el nombre de mi hijo no se utilizará en ninguna evaluación. (6) Autorizo al personal de Big Brothers Big Sisters of Eastern Massachusetts a realizar encuestas con mi hijo. La encuesta es parte del proceso de evaluación del programa de las agencias y ayuda a garantizar la provisión de tutoría de alta calidad. Entiendo que la encuesta incluirá preguntas sobre cómo le está yendo a mi hijo en la escuela, sus expectativas sobre su educación futura, sus relaciones con amigos y familiares, y su toma de decisiones sociales. Los resultados de la encuesta se mantendrán

confidenciales. (Nota: no todos los niños del programa son encuestados)

Acepto los términos anteriores

Al hacer clic en Enviar, acepta el formulario de información y

consentimiento para jóvenes de Big Futures Mentoring

Firme su nombre a continuación: