Site Based Program: Youth Application

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Agency Location

Non-Discrimination Policy

Our participants come to us with a wide range of personal characteristics. We believe that participant eligibility shall be determined without regard to race, color, religion, national origin, gender, marital status, sexual orientation, veteran status, or disability. Nuestros participantes acuden a nosotros con una amplia gama de características personales. Creemos que la elegibilidad de los participantes se determinará sin tener en cuenta la raza, el color, la religión, el origen nacional, el género, el estado civil, la orientación sexual, la identidad de género, el estado de veterano o la discapacidad.

Parent/Guardian Information/Información de Padres/Guardián

Parent/Guardian First Name/Padres/Guardián Nombre

Parent/Guardian Last Name/Padres/Guardián Apellido

Mobile Phone/Teléfono celular

Personal Email/Correo electrónico personal

I prefer to be contacted by/Prefiero ser contactado por

Family Information

Do you have legal custody of the child?

YesNo

Is there a person who shares legal cutody of the child?

YesNo

Is this person supportive of the child's enrollment in the BBBS program?

YesNo

Full name of person who shares custody

Cell number of person who shares custody

Number of people (adults and children) in household: Número de personas (adultos y niños) en el hogar.

Mailing Street Address/Dirección postal

Mailing City/Ciudad de correo

Mailing State/Estado de envío

Mailing Zip Code/Código postal de envío

County/Condado

Household Annual Income (total income of the adults the child lives with)

Referral Detail ID

Emergency Contact, if parent/guardian not available/Contacto de Emergencia, si el padre/guardián no está disponible

Emergency Contact Name/Nombre del contacto de Emergencia

Emergency Contact Phone #/Teléfono # de contacto de Emergencia

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Additional Information about Youth/Información adicional sobre joven

Does your child experience any of the following?/¿Su hijo/a/os experiencia algo de lo siguiente?

Dietary modifications / allergies/Modificaciones dietéticas / alergias

Chronic/recurring illness/Enfermedad crónica/recurrente

Physical limitations/Limitaciones físicas

Behavioral concerns/Preocupaciones de comportamiento

Development delay/Retraso en el desarrollo

Additional Questions/Preguntas adicionales

What is the primary reason for you wanting your child to have a Big Brother or Big Sister¿Cuál es la razón principal por la que deseas que tu hijo tenga un mentor?

What are your child's interests and favorite activities?/

¿Cuáles son los intereses y actividades favoritas de su hijo/a/os?

What are three goals you hope your child can attain by having a mentor?/

¿Cuáles son tres objetivos que esperas que tu hijo pueda alcanzar al tener un mentor?

Do you anticipate any significant life changes over the next year such as moving?¿Anticipas algún cambio significativo en tu vida en el próximo año, como una mudanza?

Is there anything about your child that you’d like us to know as we search for the right match for them (example: interests, preferences, or personality)?/¿Hay algo sobre su hijo/a/os que le gustaría que supiéramos mientras buscamos la pareja adecuada para él/ella/ellos (por ejemplo: intereses, preferencias o personalidad)?

Volunteer Mentor Characteristics: We will screen potential mentors for your child and select who we believe is the best fit. As we make this decision we would like to be aware of any preferences you might have regarding the volunteer that your child is matched with so that we may honor them. Please share with us any preferences you have for characteristics of the volunteer/

Características del mentor voluntario: Examinaremos a los mentores potenciales para su hijo/a/os y seleccionaremos quién creemos que es el más adecuado. A medida que tomamos esta decisión, nos gustaría estar al tanto de cualquier preferencia que pueda tener con respecto al voluntario con el que se empareja a su hijo para que podamos honrarlo. Por favor, comparta con nosotros cualquier preferencia que tenga sobre las características del voluntario:

*If your preference is a slight preference but not absolutely necessary, please indicate that as well./

*Si su preferencia es una ligera preferencia pero no absolutamente necesaria, por favor indíquelo también.

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Photo Release/Lanzamiento de fotos

I hereby authorize Big Brothers Big Sisters of Dane County to use my or my child’s image, voice and/or performance to promote the Big Brothers Big Sisters program. I agree that there will be no compensation whatsoever for this participation or for the use of resulting materials by Big Brothers Big Sisters. I further agree that this participation confers no ownership rights. Big Brothers Big Sisters of Dane County releases me from all liabilities or claims that may result from the existence and use of any such materials.

Por la presente, autorizo a Big Brothers Big Sisters of Dane County a usar mi imagen, voz y / o desempeño o la de mi hijo/a/os para promover el programa Big Brothers Big Sisters. Estoy de acuerdo en que no habrá compensación alguna por esta participación o por el uso de los materiales resultantes por parte de Big Brothers Big Sisters. Además, estoy de acuerdo en que esta participación no confiere derechos de propiedad. Big Brothers Big Sisters of Dane County me libera de todas las responsabilidades o reclamos que puedan resultar de la existencia y el uso de dichos materiales.

Can we use your child's photo to share great stories?/¿Podemos usar la foto de su hijo/a/os para compartir grandes historias?

Parent & Youth Protection Training/Capacitación en Protección de Padres y Jóvenes

I acknowledge that I am responsible for the information contained in the Parent/Guardian orientation guide and do hereby agree to follow all of the guidelines outlined in the Parent/Guardian contract.

Reconozco que soy responsable de la información contenida en la guía de orientación para padres / Guardián y por la presente acepto seguir todas las pautas descritas en el contrato para padres / guardián.

I acknowledge that my child and I have participated in the Safety Awareness Training with a member of the Big Brothers Big Sisters of Dane County staff. I further acknowledge my role in protecting my child from abuse as discussed in the training.

Reconozco que mi hijo/a/os y yo hemos participado en la Capacitación de Concientización sobre Seguridad con un miembro del personal de Big Brothers Big Sisters of Dane County. Además, reconozco mi papel en la protección de mi hijo/a/os contra el abuso como se discutió en la capacitación.

I have read and understand the Training Policy./He leído y entiendo la Política de Formación.

Yes, I have read and understood the Training Policy./Sí, he leído y entendido la Política de Formación.

Parent/Guardian Consent/Consentimiento de los padres/Guardián

I understand that BBBSDC is not obligated to match my child in the program and that it may be for any number of reasons that it is not considered a good fit. I understand that BBBSDC is not liable to give reasons of non-acceptance. I understand and agree that for the duration of my child’s involvement with Big Brothers Big Sisters of Dane County any information that I or my child share with a staff member about personal, health, family or other may be shared at the discretion of the agency staff with potential mentor and with the mentor finally selected for my child, unless I specifically request otherwise. I further understand that each staff member and mentor has agreed to abide by the confidentiality practices established by the agency. I also understand that BBBSDC is not required to release files on my child to myself or any other party unless required by law but may share content with parties for whom we have a signed release at the agency’s discretion.

Entiendo que BBBSDC no está obligado a igualar a mi hijo/a/os en el programa y que puede ser por varias razones que no se considera una buena opción. Entiendo que BBBSDC no es responsable de dar razones de no aceptación. Entiendo y acepto que durante la participación de mi hijo/a/os con Big Brothers Big Sisters of Dane County, cualquier información que mi hijo/a/os o yo compartamos con un miembro del personal sobre personal, salud, familia u otros puede compartirse a discreción del personal de la agencia con un mentor potencial y con el mentor finalmente seleccionado para mi hijo a menos que solicite específicamente lo contrario. Además, entiendo que cada miembro del personal y mentor ha acordado cumplir con las prácticas de confidencialidad establecidas por la agencia. También entiendo que BBBSDC no está obligado a divulgar archivos sobre mi hijo/a/os a mí o a cualquier otra parte a menos que lo exija la ley, pero puede compartir contenido con partes para quienes tenemos una liberación firmada a discreción de la agencia.

Our program uses technology tools to enhance personal relationships. Our online platform allows volunteers, youth, parents and BBBS to connect securely using a web application. I understand that I and my child(ren) will be enrolled in BBBS' online communication platform as an option of communicating with my child's mentor and BBBS staff. Online communication is monitored by BBBS staff.

Nuestro programa utiliza herramientas tecnológicas para mejorar las relaciones personales. Nuestra plataforma en línea permite a voluntarios, jóvenes, padres y BBBS conectarse de forma segura utilizando una aplicación web. Entiendo que mi(s) hijo/a/os y yo estaremos inscritos en la plataforma de comunicación en línea de BBBS como una opción para comunicarnos con el mentor de mi hijo y el personal de BBBS. La comunicación en línea es monitoreada por el personal de BBBS.

I give my child permission to participate in the Big Brothers Big Sisters of Dane County Site Based program and agree to the program participation under the conditions stated. I agree that this electronic/digital signature is the same as a handwritten signature for the purposes of validity, enforceability, and admissibility./Le doy permiso a mi hijo para participar en el programa Big Brothers Big Sisters of Dane County Mentor U y acepto la participación en el programa bajo las condiciones establecidas. Estoy de acuerdo en que esta firma electrónica / digital es lo mismo que una firma manuscrita a los efectos de validez, exigibilidad y admisibilidad.

Yes, I grant my child(ren) permission to participate in the BBBS program./Sí, concedo permiso a mi/s hijo/a/os para participar en el programa BBBS.

Type Full Name to as your signature/Escriba Nombre completo como firma:

Today's Date/Fecha de hoy

Gender/Género	Personal Pronouns/Pronombres Personales
How does the youth identify?/¿Cómo se identifica el joven?	What pronouns does the youth use?/¿Qué pronombres usa el joven?
School/Escuela	Grade/ Nota
Randall and Emerson students are mentored by screened and supported High School aged Bigs. I approveI do not approve	What is your student's School ID #?/¿Cuál es la identificación# de la escuela de sus estudiantes?