Site Based Program: Youth Application 

Page 1

Please select your language.
Non-Discrimination Policy
Our participants come to us with a wide range of personal characteristics. We believe that participant eligibility shall be determined without regard to race, color, religion, national origin, gender, marital status, sexual orientation, veteran status, or disability.  Nuestros participantes acuden a nosotros con una amplia gama de características personales. Creemos que la elegibilidad de los participantes se determinará sin tener en cuenta la raza, el color, la religión, el origen nacional, el género, el estado civil, la orientación sexual, la identidad de género, el estado de veterano o la discapacidad.
Youth Information/Información de Jovenes


Concatenated from First + Last









The parent/guardian is this child's/Los padres/guardián de joven son
Parent/Guardian Information/Información de Padres/Guardián




I prefer to be contacted by/Prefiero ser contactado por
Family Information





Emergency Contact, if parent/guardian not available/Contacto de Emergencia, si el padre/guardián no está disponible

Page 2

Additional Information about Youth/Información adicional sobre joven
Does your child experience any of the following?/¿Su hijo/a/os experiencia algo de lo siguiente?
Additional Questions/Preguntas adicionales

Page 3

Photo Release/Lanzamiento de fotos
I hereby authorize Big Brothers Big Sisters of Dane County to use my or my child’s image, voice and/or performance to promote the Big Brothers Big Sisters program.  I agree that there will be no compensation whatsoever for this participation or for the use of resulting materials by Big Brothers Big Sisters. I further agree that this participation confers no ownership rights.  Big Brothers Big Sisters of Dane County releases me from all liabilities or claims that may result from the existence and use of any such materials. 


Por la presente, autorizo a Big Brothers Big Sisters of Dane County a usar mi imagen, voz y / o desempeño o la de mi hijo/a/os para promover el programa Big Brothers Big Sisters.  Estoy de acuerdo en que no habrá compensación alguna por esta participación o por el uso de los materiales resultantes por parte de Big Brothers Big Sisters. Además, estoy de acuerdo en que esta participación no confiere derechos de propiedad.  Big Brothers Big Sisters of Dane County me libera de todas las responsabilidades o reclamos que puedan resultar de la existencia y el uso de dichos materiales. 
Parent & Youth Protection Training/Capacitación en Protección de Padres y Jóvenes

I acknowledge that I am responsible for the information contained in the Parent/Guardian orientation guide and do hereby agree to follow all of the guidelines outlined in the Parent/Guardian contract.


Reconozco que soy responsable de la información contenida en la guía de orientación para padres / Guardián y por la presente acepto seguir todas las pautas descritas en el contrato para padres / guardián.



I acknowledge that my child and I have participated in the Safety Awareness Training with a member of the Big Brothers Big Sisters of Dane County staff.  I further acknowledge my role in protecting my child from abuse as discussed in the training.


Reconozco que mi hijo/a/os y yo hemos participado en la Capacitación de Concientización sobre Seguridad con un miembro del personal de Big Brothers Big Sisters of Dane County.  Además, reconozco mi papel en la protección de mi hijo/a/os contra el abuso como se discutió en la capacitación.

Parent/Guardian Consent/Consentimiento de los padres/Guardián
I understand that BBBSDC is not obligated to match my child in the program and that it may be for any number of reasons that it is not considered a good fit.  I understand that BBBSDC is not liable to give reasons of non-acceptance. I understand and agree that for the duration of my child’s involvement with Big Brothers Big Sisters of Dane County any information that I or my child share with a staff member about personal, health, family or other may be shared at the discretion of the agency staff with potential mentor and with the mentor finally selected for my child, unless I specifically request otherwise.  I further understand that each staff member and mentor has agreed to abide by the confidentiality practices established by the agency.  I also understand that BBBSDC is not required to release files on my child to myself or any other party unless required by law but may share content with parties for whom we have a signed release at the agency’s discretion.

Entiendo que BBBSDC no está obligado a igualar a mi hijo/a/os en el programa y que puede ser por varias razones que no se considera una buena opción.  Entiendo que BBBSDC no es responsable de dar razones de no aceptación. Entiendo y acepto que durante la participación de mi hijo/a/os con Big Brothers Big Sisters of Dane County, cualquier información que mi hijo/a/os o yo compartamos con un miembro del personal sobre personal, salud, familia u otros puede compartirse a discreción del personal de la agencia con un mentor potencial y con el mentor finalmente seleccionado para mi hijo a menos que solicite específicamente lo contrario. Además, entiendo que cada miembro del personal y mentor ha acordado cumplir con las prácticas de confidencialidad establecidas por la agencia.  También entiendo que BBBSDC no está obligado a divulgar archivos sobre mi hijo/a/os a mí o a cualquier otra parte a menos que lo exija la ley, pero puede compartir contenido con partes para quienes tenemos una liberación firmada a discreción de la agencia.


Our program uses technology tools to enhance personal relationships. Our online platform allows volunteers, youth, parents and BBBS to connect securely using a web application. I understand that I and my child(ren) will be enrolled in BBBS' online communication platform as an option of communicating with my child's mentor and BBBS staff. Online communication is monitored by BBBS staff.

Nuestro programa utiliza herramientas tecnológicas para mejorar las relaciones personales. Nuestra plataforma en línea permite a voluntarios, jóvenes, padres y BBBS conectarse de forma segura utilizando una aplicación web. Entiendo que mi(s) hijo/a/os y yo estaremos inscritos en la plataforma de comunicación en línea de BBBS como una opción para comunicarnos con el mentor de mi hijo y el personal de BBBS. La comunicación en línea es monitoreada por el personal de BBBS.