Aplicación de Jovenes 

Política de no discriminación
Nuestros financiadores requieren la siguente información. No afectará la registración de su hijo/a.

Big Brothers Big Sisters de Dane County no discrimina por motivos de género, raza, color, condición física, estado civil del padre, religión, orientación sexual, origen nacional ni discapacidad.
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Información de jóvenes
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Informacion del Cuidador
Escribir NA si no hay empleador
Información de Familia
Otras personas en casa
Elija la relación de este niño con las siguientes personas:


Información de Contacto de Emergencia
Otro adulto del de arriba.

Perfil de personalidad del niño/a

Las reglas y responsabilidades del programa 
Al firmar más abajo, doy permiso:

 1. Para que mi hijo/a participe en el Programa Big Brothers Big Sisters;
 2. Para que el/la voluntario/a asignado/a a mi hijo/a, quien fue evaluado/a y aprobado/a por Big Brothers Big Sisters, interactúe personalmente con mi hijo/a y lo/a transporte a eventos y actividades de esta asignación si corresponde y es permitido por el tipo de programa;
3. Para que la escuela proporcione información social y académica sobre mi hijo/a a Big Brothers Big Sisters (por ejemplo: boletines de calificaciones, informes de conducta);
 4. Para que mi hijo/a participe en una entrevista de ingreso realizada por el personal de Big Brothers Big Sisters y complete los cuestionarios durante el tiempo en que participe en el programa, los cuales contienen preguntas sobre la escuela, la vida en el hogar, su Mayor asignado/a y los intereses personales, con el fin de evaluar y mejorar los servicios que ofrece el programa;
 5. Para que mi hijo/a hable con una persona del personal de Big Brothers Big Sisters sobre seguridad personal;
 6. Para que el personal de BBBS proporcione al/a la voluntario/a mi información de contacto y la de mi hijo/a.

 Entiendo que el programa no tiene obligación de asignar un/a voluntario/a a mi hijo/a y que, como parte del proceso de inscripción, me pedirán información adicional durante una entrevista en persona. Entiendo que la información que yo proporcione en el proceso de inscripción se mantendrá confidencial, a menos que la ley exija su divulgación. Entiendo que los incidentes de maltrato o negligencia contra un/a menor, pasados o actuales, se denunciarán ante las autoridades correspondientes. Entiendo que cierta información sobre mi hijo/a que sea pertinente se conversará con el/la voluntario/a que potencialmente le asignen (es decir: información demográfica, información pertinente a las preferencias con respecto a un/a voluntario/a e información pertinente a la seguridad y el bienestar del niño/de la niña). Certifico que toda la información contenida en este formulario es verdadera y correcta, y que he informado aquí de todos los ingresos del hogar. Entiendo que esta información se proporciona para la recepción de fondos federales, que la información incluida en esta solicitud podrá ser verificada y que yo podría estar sujeto/a a enjuiciamiento bajo las correspondientes leyes estatales y federales si proporcionara deliberadamente una falsa representación de la información. Entiendo que esta información no afectará mi cualificación para el programa.

Yo, en mi nombre y en nombre de mi hijo/a, libero totalmente y por siempre descargo a BBBS de Dane County  y a sus empleados, agentes, miembros, voluntarios y todas las demás personas que actúen en su nombre, junto con aquellos sucesores en interés, herederos, abogados, agentes, representantes y todas las personas que actúen por, a través de, por debajo de o de común acuerdo con ellos, de todos los cargos, reclamaciones, querellas, quejas, responsabilidades, obligaciones, promesas, controversias, daños, acciones, causas de acción, litigios, derechos, demandas, costos, pérdidas, deudas, sanciones, tarifas, remuneraciones, honorarios y costas de abogados, y daños punitivos de cualquier clase o naturaleza de la que se traten, ya sean conocidos o desconocidos, que yo pudiera tener o pudiera haber tenido contra Madison, que surjan de cualquier participación en dicho programa y actividades, incluso, de manera enunciativa pero no limitativa, toda responsabilidad frente a cualquier derecho de acción que pudiera ocurrirle directamente a dicho/a niño/a o a mí como su padre/madre. 

Es mi intención y entiendo que esta liberación y descargo se debe interpretar y hacer cumplir de manera de proporcionar la liberación y el descargo más amplios posibles según lo permita la ley. Entiendo que esta información podrá compartirse con la escuela o con agencias asociadas cuando corresponda. Si a mi hijo/a le asignan un Hermano Mayor (Big Brother) o una Hermana Mayor (Big Sister), acepto apoyar la asignación de ese/a Mayor a mi hijo/a al examinar la información del programa y la información sobre la seguridad que me entregara Big Brothers Big Sisters, al comunicarme con el personal de Big Brothers Big Sisters según lo descrito en las expectativas (que incluye la comunicación mínima de una vez al mes en el primer año de la asignación) y al informar inmediatamente al personal de Big Brothers Big Sisters de cualquier preocupación que yo pudiera tener.


Indico que he revisado las reglas y políticas de la agencia, y entiendo y estoy de acuerdo con mis responsabilidades según lo discutido.

Lanzamiento medico

Autorizo a los empleados de Big Brothers Big Sisters (BBBS) y / o voluntarios de BBBS a dar su consentimiento para el tratamiento médico o quirúrgico que considere necesario para mi hijo en caso de emergencia, enfermedad de mi hijo o accidente que involucre a mi hijo. Si es posible dadas las circunstancias, estos servicios médicos deben ser realizados por el médico o centro que se indica a continuación.

Consentimiento de la Plataforma de comunicación virtual

Big Brothers Big Sisters ha desarrollado una plataforma digital para ayudar a Bigs y Littles a mantenerse en contacto de forma segura. La participación en esta plataforma y el uso de otras herramientas de comunicación electrónica requieren permiso. Doy mi consentimiento para que el joven tenga contacto con su personal de Big y / o BBBS a través de la plataforma digital de Big Brothers Big Sisters.
Reconocimiento del padre / tutor legal

Política de confidencialidad

Big Brothers Big Sisters od Dane County respeta la confidencialidad de los expedientes de todos los participantes de sus programas (definido como Padre/Tutor/Cuidador, Niño y Voluntario) y con la excepción de las situaciones que se detallan a continuación, solo comparte información sobre los participantes entre empleados profesionales de la agencia. Para poder proporcionar servicio, en el mejor interés de los niños servidos por el programa, información de fuentes externas, incluso referencias confidenciales tiene que ser evaluadas con la información proporcionada por los participantes del programa. La responsabilidad de la agencia es proteger la confidencialidad de respuestas de recomendantes y reportes de terapia en no divulgar su contenido a un participante candidato. Entonces, la agencia no divulga la razón por no aceptación al programa a un participante candidato.

Reconocimiento del padre / tutor legal

Formulario COPPA De Consentimento Parental 

Aviso a los padres, en cumplimiento de la Ley de Protección de la Privacidad en Línea de los Niños (Children’s Online Privacy Protection Act - COPPA), los padres (o tutores legales) de los niños menores de 13 años de edad deben dar su consentimiento para la recolección, uso y divulgación de la información personal de sus niños recogida por BBBS of Dane County en BBBS of Dane County y los sitios web NACIONALES bbbsmadison.org, bbbs.org y MatchConnect, bbbsa.force.com, formstack.io. . La declaración COPPA de BBBS of Dane County está incorporada en el sitio web de Políticas de privacidad: 

https://www.bbbsmadison.org/BBBS of Dane County  podría haber recogido su información de contacto en línea por medio de su hijo/a, además del nombre del niño/de la niña o del padre/de la madre, con el fin de obtener su consentimiento. Se exige su permiso para la recolección, el uso o la divulgación de la información personal de su hijo/a. No otorgaremos acceso a su hijo/a a ninguna cuenta de sitios web de BBBS a menos que usted nos dé su permiso. Las cuentas de sitios web de BBBS brindan acceso al contenido, los materiales y los recursos de BBBS relativos a los programas y las actividades de BBBS, incluso a la información relativa a [ASIGNACIONES, ETC.].

Usted puede revocar su consentimiento en cualquier momento para rechazar la recolección y el uso subsiguientes de la información de su hijo/a. Si desea revocar este consentimiento, por favor, llamar nuestra agencia (608) 661-5437
Reconocimiento del padre / tutor legal

Comunicado de publicidad

Big Brothers Big Sisters (BBBS) usa las fotografías, videos,  y/o grabación de audio de participantes para crear material promocional para nuestros programas de mentaría. Yo doy permiso a Big Brothers Big Sisters (BBBS) y sus compañeros para usar cualquier fotografía, video o grabación de audio de mi niño/a, y/o nuestra familia para estos propósitos. Las materiales podrían incluir, pero no se limitan a: representaciones pictóricas, grabaciones de audio o videos que aparecen en carteles, pancartas, folletos, promociones en la radio o televisión, el sitio web de BBBS, medios de comunicación electrónicos u otros usos que crea BBBS o sus compañeros  apropiados.  Yo renuncio y doy a BBBS los derechos, títulos e interés que pueda tener en las fotografías, videos, grabaciones de audio u otras representaciones pictóricas. También, yo doy a BBBS el derecho a exhibir cualquieras fotografías, grabaciones de audio, videos, o representaciones pictóricas y el derecho a dar, vender o transferir lo mismo a cualquier persona, empresa o corporación que Big Brothers Big Sisters crea apropiados. Estoy de acuerdo que el Big de mi niño/a puede poner información apropiada, no identificada, y/o fotografías de mi niño/a en los medios sociales.
Reconocimiento del padre / gurdian

Firma electronica

Doy permiso/a: 
  • para que mi hijo/a participe en el programa de Big Brothers Big Sisters de Dane County.
  • para que se den el número de teléfono, dirección y/o e-mail de mi hijo/a a su Big/Mentor.
  • para que mi hijo/a complete unas encuestas sobre los intereses personales, su relación con sus compañeros, sus sentimientos sobre la escuela, sus notas, sus expectativas educativas, su relación con los padres, la vida en el hogar y sus actitudes hacia los comportamientos de riesgo.
  • para que la escuela de mi hijo/a dé la información sobre las notas, el desempeño académico, y la conducta a BBBS.
Entiendo que:  
  • BBBS no está obligado a hacer una pareja con mi hijo y un voluntario.
  • Una parte del proceso de matriculación requiere que mi hijo/a y yo demos información personal sobre mi hijo/a y familia. 
  • BBBS puede compartir información importante con un voluntario para hacer una pareja buena para mi hijo/a.
  • Si mi hijo/a está en una pareja con un Big Brother o Big Sister, apoyaré la pareja y reportaré inmediatamente cualquier preocupación a BBBS.
  • La agencia ni el voluntario no tiene ninguna responsabilidad legal o fiscal.
  • Los empleados de BBBS son informantes obligatorios. Significa que BBBS está obligado por la ley a reportar cualquier señal de abuso o negligencia infantil. 
  • Al firmar abajo, estoy de acuerdo con las reglas y las responsabilidades de la página 3 del formulario de la registración para hijo