Al marcar la casilla de abajo y proporcionar mi firma al final de
este formulario, doy permiso:
- Para que mi hijo(a) participe en el programa de Kansas Big Brother
Big Sister;
- Para que el
voluntario forme una amistad con mi hijo(a), que ha sido examinado y aprobado
por Kansas Big Brother Big SIster, para interactuar personalmente con mi
hijo(a) y también transportarlo(a) a eventos y actividades relacionados al
crecimiento de su amistad, si se corresponde y se permite al programa. (Amistad
Basada en la Comunidad);
- Para que la escuela de su hijo(a) proporcione información social y
académica a Kansas Big Brother Big Sisters (por ejemplo: boletas de
calificaciones, informes de comportamiento);
- Para que un miembro del personal de Kansas Big Brother Big Sister
pueda hablar con mi hijo(a) en la escuela sobre su compatibilidad de amistad y
el bienestar general;
- Para que mi hijo(a) participe en la entrevista de admisión
realizada por un miembro del personal de Kansas Big Brother Big Sister y que
pueda completar el cuestionario durante el término del program que contengan
preguntas sobre la escuela, la vida familiar y los intereses personales para
evaluar y mejorar los servicios del programa;
- Para que mi hijo(a) pueda hablar con los miembros del personal de
Kansas Big Brother Big Sister sobre la seguridad personal;
- Para que los miembros del personal de Kansas Big Brother Big
Sister puedan proveer la información como contactar a mi o a mi hijo(a) al
voluntario.
Entiendo que el programa no está obligado a brindar una amistad a
mi hijo(a) con un voluntario y como parte del proceso de inscripción, se me
pedirá que proporcione información adicional a través de una entrevista en
persona. Entiendo que la información que proporcione en el proceso de
inscripción se mantendrá confidencial, a menos que la divulgación sea requerida
por la ley. Entiendo que los incidentes de abuso o negligencia infantil,
pasados o presentes, serán reportados a las autoridades apropiadas. Entiendo
que cierta información relevante sobre mi hijo(a) será discutida con el
voluntario (es decir, información demográfica, información relevante para
las preferencias de los voluntarios e información relevante para la seguridad y
el bienestar de mi hijo(a)).
Certifico que toda la información de este cuestionario
es verdadera y correcta y que todos los ingresos se informaron. Entiendo
que esta información se está dando para la recepción de fondos federales, que
la información sobre esta solicitud puede ser verificada, y que la
tergiversación deliberada de la información puede someterme a un proceso
judicial bajo las leyes estatales y federales aplicables. Entiendo que esta
información no afectará mi calificación para el programa.
Yo, en nombre mío y de mi hijo/a, liberó por completo y descargo
para siempre a Big Brothers Big Sisters del estado de Kansas, (KSBBBS) y
a sus empleados, agentes, miembros, voluntarios y a todas las demás personas en
su nombre, junto con cualquier sucesor en interés, herederos, abogados,
agentes, representantes y todas las personas que actúan por, a través, bajo, o
en concierto con ellos de todos los cargos conocidos y desconocidos , quejas,
reclamaciones, responsabilidades, obligaciones, promesas, controversias, daños
y perjuicios, acciones, causas de acción, demandas, derechos, costos, pérdidas,
deudas, sanciones, salarios, honorarios y costos de abogados, y daños punitivos
de cualquier tipo o naturaleza, ya sea conocido o desconocido, que pueda tener,
o pueda haber tenido, contra KSBBBS, derivado de cualquier participación en
dicho programa y actividades, incluyendo pero no limitado a cualquier
responsabilidad, a cualquier derecho de acción que pueda ocurrir a dicho niño/a
directamente , o a mí como su guardián. Pretendo y entiendo que esta
liberación y aprobación de la gestión debe interpretarse y aplicarse a fin de
proporcionar la liberación y las descarga más amplias posibles según lo permita
la ley. Entiendo que esta información puede ser compartida con la escuela
o con agencias de asociación cuando corresponda.
Si mi hijo/a es emparejado con un Big Brother o Big Sisters,
acepto apoyar el "match" de mi hijo/a revisando el programa y la información
de seguridad que me dio Big Brothers Big Sisters, comunicándome con el personal
de Big Brothers Big Sisters como se describe en las expectativas (que incluye
la comunicación al menos una vez al mes en el primer año del
"match"), e inmediatamente reportando cualquier inquietud que pueda
tener al personal de Big Brothers Big Sisters.