Autorizo el permiso para (1) que mi niño participe en el programa de Hermanos Mayores s Hermanas Mayores (Big Brothers Big Sisters); (2) que la escuela, o universidad a la que mi niño asiste, o cualquier otra entidad que posea información académica u otra
información sobre mi niño, para proporcionar información social / académica y
otra información sobre mi niño a Big Brothers Big Sisters Lone Star que sea
útil o (por ejemplo, reporte de calificaciones, números de teléfono, exámenes
STAAR / EOC / puntajes de exámenes estandarizados, registros de asistencia,
reportes / referencias de comportamiento, documentación de reuniones de ARD,
informes de consejeros y maestros, referencias de educación especial y Pruebas,
almuerzo gratis / reducido, etc.); (3) que BBBS revele información a los representantes de la escuela con fines de
evaluar, planificar o implementar intervenciones educacionales ( ej. identificar información como el nombre del niño, su identificación escolar,
y número de seguro social); (4) que mi niño complete un cuestionario con preguntas sobre la escuela, sobre la relación con su mentor, vida familiar
e intereses personales, etc.; (5) mi niño converse con el personal de Big
Brothers Big Sisters acerca de la seguridad personal; (6) que mi niño se comunique
con el voluntario a través del teléfono, usando la plataforma de BBBS/iMentor, usando tecnologia virtual, usando el correo postal y/o correo electrónico; (7) que si parte del diseño del programa es que mi niño sea transportado a otro sitio para su participación en el programa , que mi niño sea transportado por el personal Big Brothers big Sisters; y (8) Big Brothers Big Sisters para la
divulgación de información sobre la participación de mi niño en lo siguente ** fotografías, televisión y videos utilizados solo para fines de mercado de BBBS. Nuestra platforma en linea permite que voluntarios, jóvenes, padres/padres custodios y BBBS se conecten de forma segura mediante una solucitud en linea.
**Big Brothers Big Sisters incorpora
fotografías, diapositivas, videos, grabaciones de televisión o radio, y/o fotos
con el único propósito de promover la agencia en los medios locales y/o
afiliados de radiodifusión nacional.
Entiendo que no hay cargos extras por solicitar un voluntario, y no hay
garantía de que mi niño será aceptado y/o asignado un voluntario.
Entiendo que el voluntario no asume responsabilidad legal o financiera de mi niño. También entiendo que firmando este documento doy permiso para que mi niño (nombrado previamente) participe en el programa y actividades de Big
Brothers Big Sisters y de acuerdo a esta participación sea asignado un Hermano Mayor o una Hermana Mayor. Considerando la participación dada a mi niño en el
programa y actividades de la agencia, por la presente, no responsabilizo a la
organización y sus empleados, agentes, miembros, voluntarios u otros representantes de cualquier o toda
responsabilidad de algún daño o lesión causada a mi niño durante la
participación en dicho programa y actividades, incluyendo pero no limitado a
derechos de acción que pudieran ocurrir a mi niño directamente, o a mi como
su padre/padre custodio. Entiendo para que Big Brothers Big Sisters
Lone Star (BBBSLS por sus siglas en inglés) provea servicios profesionales y responsables, es necesario
que los clientes y los padres/padres custodios del cliente revelen información
personal, y doy mi consentimento para la divulgación de dicha información personal relacionada con mi niño según sea necesaria para la participación de mi niño en el programa de BBBSLS.
Entiendo esto y doy mi consentimiento para que todos los registros sean considerados propiedad de la
agencia, no del personal de la agencia, clientes, padres/padres custodios,
voluntarios u otras personas autorizadas o representantes; la información de la
aplicación, el proceso de la entrevista, o el proceso del apoyo del match puede
ser compartido entre BBBS, escuelas y agencias asociadas cuando sea necesario.
Entiendo que la información de identificación personal de los estudiantes que se obtiene de los registros educativos proporcionados por cualquier distrito escolar o
escuela solo será utilizada o divulgada por BBBS o sus representantes autorizados de acuerdo con los requisitos de la Ley Privacidad y Derecho Educativos de la Familia, FERPA por sus siglas en inglés). Tal información puede que no vuelva a ser
revelada a terceras partes (excepto al distrito escolar o la escuela) sin un
consentimiento escrito previo del distrito escolar o la escuela, del padre o el
estudiante elegible. Tal información no puede ser usada para ningún otro propósito a parte del propósito previamente
mencionado en el acuerdo con el distrito escolar o el representante escolar en
cual se obtuvo la información, y solo será revelada a los representantes
autorizados de BBBSLS que tienen un interés legítimo en el programa, en cual
caso, la información será presentada.
Certifico que la información presentada en este documento es verdadera y
correcta y que todo el salario es reportado. Entiendo que esta información es
presentada para recibos de fondos federales y que todos los datos en esta
aplicación pueden ser verificados, y que la falsificación deliberada de datos
puede sujetarme a persecución bajo leyes federales y estatales aplicables.
Entiendo que esta información no afectara mi calificación para el programa.
Entiendo que Big Brothers Big Sisters no excluye a clientes, padres/guardianes,
voluntarios, personal o miembros de la junta directiva a base de su raza,
color, origen nacional, sexo, su identidad de género, estado civil, estado de
veterano, religión o discapacidad.
Todos están de acuerdo que las firmas electrónicas/digitales son lo mismo que las firmas manuscritas a los efectos de validez, exigibilidad y admisibilidad. Se puede acepta una fotocopia de esta autorización en lugar de original.